Behandeling van longsarcoïdose met alternatieven voor glucocorticoïden

Samengevat en vertaald vanuit UpToDate^®

INLEIDING

Sarcoïdose is een multi-systeem ziekte met ongekende oorzaak die gekenmerkt wordt door niet-verkazende granuloma’s in de betrokken weefsels. Vaak verdwijnt de ziekte spontaan, maar in 10% van de patiënten kan een progressieve vorm voorkomen die kan leiden tot falen van bepaalde organen. Glucocorticoïden zijn de meest gebruikte medicijnen bij de behandeling van longsarcoïdose.

Maar sommige patiënten verdragen deze middelen slecht of reageren er niet op. Daarom werden een aantal alternatieve behandelingen voorgesteld zoals het gebruik van immuno-suppresiva, cytotoxische en anti-malaria geneesmiddelen.

Specifieke middelen omvatten methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, colchicine, chlorambucil, cyclosporine, chloroquine, hydroxylchloroquine, niet-steroïdale anti-inflamatoire geneesmiddelen, pentoxifylline en infliximab. Daarnaast wordt bestraling gebruikt in geval van neurosarcoïdose en wordt orgaan transplantatie succesvol toegepast in geval van orgaan falen (lever, nieren, hart). Helaas zijn er slechts weinig data bekend over de doeltreffendheid van deze aanpak bij de behandeling van longsarcoïdose.

INDICATIES

Er kunnen verschillende redenen zijn om het gebruik van alternatieven voor glucocorticoïden te overwegen bij de behandeling van sarcoïdose.

●        De patiënt wil liever geen glucocorticoïden gebruiken

●        Onaanvaardbare bijwerkingen van glucocorticoïden

●        Verergering van de ziekte ondanks een adequate behandeling met glucocorticoïden gedurende een langere tijd. Alvorens een alternatieve therapie te starten zou gedurende minstens 3 maanden een minimale dagelijkse dosis van 15 mg prednison (of een equivalent daarvan) gebruikt moeten worden.

MEDICATIES

Methotrexate: Methotrexate (MTX), een anti-metaboliet met zowel immuno-suppressieve als ontstekingsremmende eigenschappen, wordt gebruikt bij de behandeling van chronische ontsteking of auto-immuun ziekten zoals reumatoïde artritis, psoriasis en astma. Hoewel de ervaring met MTX voor de specifieke behandeling van sarcoïdose beperkt is zijn er meerdere klinische studies die suggereren dat 40 tot 60% van de patiënten met longaandoeningen gebaat zou zijn met deze behandeling.

Werkingsmechanisme:

MTX is een middel dat analoog is aan foliumzuur en dat het enzyme dihydrofolaat reductase onderdrukt. Dit enzyme zorgt voor de omzetting van dihydrofolaat naar het co-enzyme tetrahydrofolaat. De immuno-suppressieve werking van MTX kan waarschijnlijk toegewezen worden aan het onderdrukken van de aanmaak en werking van T-lymfocyten en mogelijk ook B-lymfocyten. Het kan ook interfereren met neutrofiele chemotaxis (beweging van een neutrofiel als reactie op een chemische prikkel), maar in lage dosissen lijkt het geen effect te hebben op fagocytose (d.w.z. het “opeten” van micro-organismen of andere lichaamsvreemde stoffen door bepaalde afweercellen). Het is onduidelijk of deze effecten het gevolg zijn van de onderdrukking van dihydrofolaat reductase.

Dosage en toediening:

MTX kan oraal of door injectie in de spieren toegediend worden. Er wordt aanbevolen om te starten met een wekelijkse dosis van 7.5 mg. Nadien kan de dosis gradueel verhoogd worden tot aan een dosis van 10 tot 15 mg/week. Behandeling met MTX zou minstens 4 tot 6 maanden moeten duren om de doeltreffendheid ervan te kunnen bepalen.

Lever functies en aantallen witte bloedcellen moeten maandelijks opgevolgd worden om toxische effecten vast te stellen. Omdat aantasting van de lever in eerste instantie klinisch onzichtbaar kan zijn pleiten sommigen voor het nemen van biopten wanneer de totale toegediende dosis MTX hoger is dan 1 gram na 18 tot 24 maanden therapie.

Ongunstige effecten:

Wanneer MTX wordt gebruikt in de hierboven beschreven immuno-suppressieve dosissen kunnen ernstigste bijwerkingen voorkomen zoals lever fibrose (tot 10% van de gevallen wanneer meer dan 5 gram wordt toegediend) en chronische ontsteking van de longblaasjes en hun ondersteunende structuren resulterend in long fibrose. Deze laatste bijwerking kan soms moeilijk te onderscheiden zijn van de progressieve veranderingen in het longweefsel als gevolg van sarcoïdose. MTX toxiciteit gaat gepaard met hoesten, kortademigheid en koorts die meestal begint binnen dagen tot weken na aanvang van de MTX therapie. Perifere (maar niet pulmonaire) toename van het aantal eosinofiele witte bloedcellen wordt gezien bij 50% van de patienten, hilaire aandoening van de lymfeklieren in 10 tot 15%, en een abnormale toename van vocht in de borstkas in ongeveer 10%. Zwak gevormde granuloma’s kunnen waargenomen worden bij long bioptie. Meestal treedt herstel op na het stoppen van inname van MTX.

Bij sarcoïdose patiënten die MTX innemen kunnen meerdere vormen van verstoord functioneren van de lever voorkomen. Vaak is een lever bioptie noodzakelijk om een definitieve diagnose te kunnen stellen. In een studie op honderd lever biopten genomen bij 68 sarcoïdose patiënten, werden in 14 biopten significante veranderingen waargenomen die gerelateerd zijn aan MTX. Maar aantasting van de lever door de sarcoïdose zelf kwam vaker voor, namelijk in 47 biopten. Het toxische effect van MTX had zich uiteindelijk ontwikkeld in 10% van de patiënten die langer dan 2 jaar behandeld werden.

Andere toxische reacties kunnen zijn: beenmergsuppressie, misselijkheid, haaruitval en huiduitslag. Een onderzoek naar het langdurig gebruik van MTX bij sarcoïdose vermeldt als belangrijkste schadelijke neveneffecten o.a. lever toxiciteit en een vermindering van het aantal witte bloedcellen die opname noodzakelijk maakt.

Van MTX is bekend dat het misvormingen bij een ongeboren kind kan veroorzaken en de werking van de geslachtsklieren kan onderdrukken. Het kankerverwekkend potentieel van MTX blijft controversieel.

Cyclofosfamide: Cyclofosfamide wordt tot op heden slecht zelden gebruikt als alternatief voor glucocorticoïden bij de behandeling van sarcoïdose. Meestal wordt het gegeven als tweede-lijns geneesmiddel aan patiënten waarvan de toestand verslechterd ondanks therapie.

Werkingsmechanisme:

Cyclofosfamide is een alkylerende middel dat behoort tot de zogenaamde nitrogen mustard groep. Het is een niet-actieve stof die in het lichaam omgezet wordt tot actieve stoffen. Deze metabolieten verminderen het aantal en functioneren van lymfocyten en kunnen een ontstekingsremmend effect hebben.

Dosage en toediening:

Cyclofosfamide wordt meestal oraal toegediend in een enkele dagelijkse dosis. Er wordt gestart met een dosis van 25 tot 50 mg die gradueel verhoogd wordt met als doel het aantal witte bloedcellen tussen de 4000 en 7000/mm³ te houden. Witte bloedcellen worden gedurende de eerste 6 tot 12 weken wekelijks geteld en nadien minstens maandelijks. Omdat het erop lijkt dat een optimale respons en minimale neveneffecten optreden bij dosissen tot 150 mg/dag is het aan te bevelen deze dosis niet te overschrijden, zelfs wanneer het aantal witte bloedcellen boven de 7000/mm³ blijft.

Er is slechts weinig ervaring met een in intermittente therapie (d.w.z. onderbroken door periodes waarin niets toegediend wordt) met cyclofosfamide bij sarcoïdose. Het wordt slechts occasioneel toegepast bij patiënten met een hardnekkig of een progressief ziekteverloop. In dat geval wordt een intra-veneuze dosis van 500 tot 1000 mg elke 2 tot 4 weken aanbevolen.

De eerste gunstige effecten van cyclofosfamide kunnen pas verwacht worden na minstens 3 tot 6 maanden behandeling, al dan niet in combinatie met glucocorticoïden. Geforceerde verhoogde urine afscheiding (d.m.v. het drinken van 8 glazen water per dag) en een maandelijks urine onderzoek wordt aanbevolen om klinisch significante blaasontsteking op te sporen en te voorkomen.

Ongunstige effecten:

Een vermindering van alle types bloedcellen kan optreden en maakt een aanpassing van de toegediende dosis noodzakelijk. Zoals hierboven beschreven wordt de dosis cyclofosfamide aangepast om het aantal witte bloedcellen tussen de 4000 en de 7000/mm3 te houden. Andere toxische effecten kunnen zijn: een verhoogd risico op infectie, blaasontsteking, ontsteking van de mond en het mondslijmvlies, misselijkheid, diarree en in zeldzame gevallen lever toxiciteit en blaaskanker.

Onvruchtbaarheid kan optreden bij zowel mannen als vrouwen. Cyclofosfamide kan bovendien misvormingen bij een ongeboren kind veroorzaken. Daarom moet opgepast worden met het toedienen aan vrouwen tijdens de vruchtbare jaren.

Azathioprine: Een ander middel dat gebruikt wordt als tweede-lijns therapie bij longsarcoïdose is azathioprine. Er wordt gesuggereerd dat azathioprine beter toegediend wordt als glucocoticoïde-sparend middel dan dat het als op zichzelf staande therapie wordt gebruikt.

Werkingsmechanisme:

Azathioprine, een purine analoog, wordt omgezet in mercaptopurine wat op zijn beurt een effect heeft op de aanmaak van RNA en DNA. Over het algemeen wordt de immuniteit waarbij T-cellen een actieve rol spelen sterker onderdrukt dan de immuniteit gestuurd door B-cellen en antilichamen. Het exacte werkingsmechansisme van azathioprine is niet duidelijk.

Dosage en toediening:

Een dagelijkse orale dosis azathioprine van 2 mg/kg (met een maximum van 200 mg/dag) wordt aanbevolen. Er wordt gestart met 50 mg/dag gedurende 2 weken en elke 2 of 3 weken verhoogd met 25 mg tot aan de gewenste dosis (meestal 100 tot 150 mg/dag). Het doel is het aantal witte bloedcellen boven de 4000/mm3 te houden. Een merkbare respons treedt meestal pas op na 3 tot 6 maanden therapie.

Ongunstige effecten:

Problemen aan het maag-darmstelsel zoals misselijkheid, overgeven en diarree zijn de meest voorkomende bijwerkingen. Een onderdrukking van alle bloedcellijnen kan optreden en is mogelijk moeilijk te onderscheiden van beenmergsuppressie die geassocieerd is met sarcoïdose. Een klein aantal patiënten vertoont

verstoorde leverfuncties maar ernstige leverontsteking is uitzonderlijk. Er zijn rapporten over een verhoogd risico op een kwaadaardige ontwikkeling bij patiënten die niertransplantatie ondergingen en die behandeld werden met een combinatie van azathioprine en prednison.

Azathioprine zou afwijkingen bij het ongeboren kind kunnen veroorzaken en moet daarom met voorzichtigheid toegediend worden aan vrouwen tijdens de vruchtbare jaren.

Chlorambucil: Ook chlorambucil wordt gebruikt als glucocoticoïde-sparend middel in sarcoïdose patiënten. In één studie werden 10 patiënten met een progressief ziekteverloop behandeld met ofwel chlorambucil alleen ofwel in combinatie met glucocorticoïden. Bij 8 van hen werd een lichte verbetering gezien die mogelijk te schrijven is aan chlorambucil. Zij vertoonden  gunstige effecten binnen de 3 maanden na het starten van chlorambucil therapie. De conclusie was dat behandeling met chlorambucil gunstig kan zijn in patiënten met een progressief ziekteverloop ondanks behandeling met glucocorticoïden of in patiënten met een contra-indicatie voor glucocorticoïden.

Werkingsmechanisme:

Chlorambucil is een alkylerende stof gerelateerd aan nitrogen mustard. Het werkingsmechanisme is hetzelfde dan andere alkylerende stoffen. Bij hoge dosissen onderdrukt het de ontwikkeling van alle beenmergcellen. De therapeutische strategie is er op gericht om, via vermindering van lymfocyten, de immuun-functies selectief te onderdrukken voordat onderdrukking van andere beenmergcellen optreedt.

Dosage en toediening:

Meestal wordt een dagelijkse orale dosis chlorambucil van 0.1 tot 0.2 mg/kg aanbevolen. Eventuele aanpassing van die dosis is gebaseerd op de mate van beenmergsuppressie.

Ongunstige effecten:

Hoewel het functioneren van het beenmerg meestal snel hersteld na het stoppen van behandeling zijn er gevallen bekend van onomkeerbaar falen. Andere bijwerkingen zijn misselijkheid, overgeven, vergiftiging van de lever, huidontsteking en onvruchtbaarheid. Het aantal meldingen van leukemie en andere tumoren is alarmerend.

Cyclosporine: Cyclosporine wordt oorspronkelijk gebruikt ter voorkoming van afstoting na transplantatie. Bovendien kan het effectief zijn bij andere aandoeningen zoals oogontsteking, psoriasis, reumatoïde artritis en ontsteking van de galwegen. Er wordt gesuggereerd dat cyclosporine een gunstig effect zou hebben bij de behandeling van sarcoïdose, maar ervaring met dit geneesmiddel is beperkt.

Werkingsmechanisme:

Cyclosporine interfereert met de synthese van lymfokines door zijn  onderdrukkend effect op T-cellen. Het onderdrukt de respons van  antilichamen op T-cel afhankelijke antigenen, en de overgevoeligheid en afstoting na transplantatie. Er zijn geen aanwijzingen dat therapeutisch gebruik van cyclosporine toxisch zou zijn voor het beenmerg.

Dosage en toediening:

De optimale dosis cyclosporine is niet gekend. Het wordt meestal toegediend in een dagelijkse dosis van 5 tot 10 mg/kg. De dosis kan aangepast worden om de concentratie in het bloed op tussen 100 en 200 ng/ml te behouden.

Ongunstige effecten:

De belangrijkste bijwerkingen zijn slecht functioneren van de nieren, trillen, overmatige haargroei en vergroting van het tandvlees. Veel andere geneesmiddelen interfereren met het metabolisme van cyclosporine.

Ervaring bij sarcoïdose:

Omdat cyclosporine een specifiek onderdrukkend effect heeft op de activatie van T-lymfocyten, wordt verondersteld dat dit geneesmiddel geactiveerde T-cellen in de longen van sarcoïdose patiënten zou moeten onderdrukken. Dit effect werd bevestigd in vitro: het toedienen van cyclosporine aan T-cellen bekomen uit longen van patiënten met actieve sarcoïdose onderdrukt de spontane aanmaak van o.a. interleukine-2 en onderdrukt de spontane vermenigvuldiging van de T-cellen.

Nochthans heeft de beperkte ervaring met cyclosporine nog geen significante verbetering aangetoond wat betreft het controleren van de sarcoïdose. Voor een studie werden 37 sarcoïdose patiënten (aangetoond d.m.v. bioptie) met verminderde longfuncties willekeurig in 2 groepen verdeeld. De ene groep werd behandeld met prednison alleen, de andere met prednison in combinatie met cyclosporine. Over het algemeen werd geen verschil waargenomen tussen beide groepen na 3, 9 en 18 maanden behandelingen behalve dat bepaalde nevenwerkingen zoals overmatige haargroei, een verstoorde gevoelssensatie en verhoogde cholesterol frequenter voorkwamen bij de cyclosporine-behandelde patiënten.

De klinische doeltreffendheid van cyclosporine is tot op heden nog niet duidelijk. Het kan zijn dat de kleine studies waarin de werking van cyclosporine werd onderzocht onvoldoende zijn om om het positieve effect ervan te detecteren, of dat het geneesmiddel alleen voordeel oplevert voor een selectieve groep patiënten. Daarom blijft het gebruik van cyclosporine bij de behandeling van sarcoïdose experimenteel.

Chloroquine: Chloroquine en hydrocloroquine zijn anti-malaria geneesmiddelen met de eigenschap dat ze het immuunsysteem moduleren. Chloroquine werd het meest gebruikt bij behandeling van huidsarcoïdose maar verschillende rapporten beschrijven het gebruik ervan bij longsarcoïdose. Als voorbeeld: in één studie werden 23 symptomatische patiënten met aangetoonde sarcoïdose (d.m.v. bioptie) gedurende 6 maanden behandeld met chloroquine. Daarna werd bij een deel van hen de behandeling met chloroquine voortgezet, bij het andere deel werd de behandeling gestopt. Een klein maar significant verschillend positief effect werd gezien bij de patiënten die tot 20 maanden chloroquine toegediend kregen.

De klinische ervaring met chloroquine is nog beperkt en de relatieve doeltreffendheid ten opzichte van andere therapieën moet nog onderzocht worden. Het gebruik ervan wordt alleen aanbevolen wanneer andere behandelingen falen.

Dosage en toediening:

De dosis varieert meestal tussen 250 tot 750 mg per dag of om de 2 dagen gedurende 6 tot 9 maanden. Toediening om de 2 dagen kan toegepast worden wanneer de ziekte stabiel is en voortzetten van de behandeling toch noodzakelijk is.

Ongunstige effecten:

Onomkeerbare aandoening van het netvlies en blindheid kan voorkomen. Daarom is regelmatig oogonderzoek noodzakelijk. Toediening om de 2 dagen verlaagt het risico op oogletsels. Misselijkheid komt frequent voor en is gerelateerd aan de toegediende dosis.

Colchicine: Colchicine kan zinvol zijn bij sarcoïde artritis. Het wordt al lang gebruikt bij de behandeling van jicht en word voorgesteld als behandeling bij fibrotische aandoeningen.

Werkingsmechanisme:

Colchicine heeft meerdere effecten waaronder het stoppen van celdeling, onderdrukken van migratie van granulocyten en onderdrukken van de aanmaak van verschillende eiwitten door cellen. Het zou ook kunnen interfereren met de afscheiding van collageen door fibroblasten en zou de afbraak van collageen kunnen doen toenemen door het bevorderen van collagenase.

Dosage en toediening:

Meestal wordt een orale dosis van 0.6 mg één- of tweemaal per dag aanbevolen.

Ongunstige effecten:

De bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid, overgeven, buikpijn en diarree.

Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen: Ibuprofen, indomethacin, phenylbutazone en salicylaten kunnen helpen de acute ontsteking en bepaalde symptomen, zoals artritis en koorts, te onderdrukken. Maar ze worden niet aanbevolen bij de behandeling van longsarcoïdose.

Pentoxifylline: Pentoxifylline is een middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van problemen met de bloedvaten. Daarnaast vermindert het de synthese van tumor necrosis factor alfa (TNFa) door alveolaire macrofagen van sarcoïdose patiënten waardoor mogelijk de vorming en handhaving van granuloma’s wordt onderdrukt. Daarom zou pentoxifylline een positief klinisch effect kunnen hebben in sarcoïdose patiënten.

Ervaring bij sarcoïdose:

In een studie in 23 vooraf onbehandelde patiënten met actieve sarcoïdose werd een verbetering aangetoond in 11 patiënten. Zeven patiënten bleven stabiel en geen enkele ging achteruit. Twee patiënten kwamen niet opdagen voor follow-up en 3 patiënten stopten de therapie omwille van gastro-intestinale bijwerkingen. Bovendien werd bij 3 patiënten die voordien behandeld werden met glucocorticoïden een verbetering waargenomen na toevoegen van pentoxifylline aan de therapie.

Dosis en toediening:

Pentoxifylline wordt tweemaal daags toegediend in een dosis van 12.5 mg/kg.

Bijwerkingen:

De belangrijkste bijwerkingen zijn gastro-intestinaal en zijn vergelijkbaar met die van andere xanthine middelen.

Tumor necrosis factor antagonisten: TNFa kan het ontstekingsproces bij sarcoïdose in gang zetten. Bijgevolg kan het gunstig zijn om het effect ervan te blokkeren. Etanercept (Enbrel) is een oplosbaar TNFa receptor eiwit dat aan TNFa bindt en een langere halfwaarde tijd heeft dat de natuurlijke oplosbare receptor. Infliximab (Remicade) is een monoclonaal antilichaam dat TNFa neutraliseert. Met beide TNFa inhibitoren zijn voorbereidende studies gedaan voor de behandeling van sarcoïdose maar geen van beide wordt aanbevolen als routine behandeling.

Etanercept werd getest in een preliminaire klinische studie met patiënten met stadium II en III sarcoïdose. De studie werd stopgezet toen de therapie bleek te falen bij 11 van de 17 deelnemende  patiënten. Falen van de therapie werd gedefinieerd als progressieve klinische verslechtering, de noodzaak tot andere immuno-suppressieve medicatie of de ontwikkeling van onaanvaardbare bijwerkingen. Na toediening van Etanercept werd geen verbetering waargenomen bij chronische oogaandoeningen. Op basis van deze resultaten lijken grotere studies voor progressieve longsarcoïdose niet aangewezen.

Infliximab werd getest in patiënten met longsarcoïdose en extra-pulmonaire sarcoïdose die niet reageerden op glucocorticoïde therapie. In een dubbel-blind studie ontvingen 138 patiënten met cronische longsarcoïdose ofwel een placebo, ofwel een lage dosis Infliximab (3 mg/kg), ofwel een hogere dosis Infliximab (5 mg/kg) bij aanvang van de studie (tijdspunt 0) en na 2, 6, 12, 18, 24 en 52 weken. Na zowel 24 als 52 weken werd bij de groep die de lage dosis ontving een hoger percentage verbeterde “forced vital capacity” (FVC staat voor de hoeveelheid lucht die krachtig uitgeblazen kan worden na zo diep mogelijk inademen) gezien ten opzichte van tijdspunt 0, terwijl dat bij de placebo groep niet was. De hoeveelheid patiënten die bijwerkingen meldden was vergelijkbaar in de verschillende behandelingsgroepen: meest voorkomend was infectie van de bovenste luchtwegen, hoest, kortademigheid en bronchitis.

Andere bijwerkingen gerapporteerd in eerdere studies (telkens in één patiënt) waren onder andere haaruitval, schimmelinfecties in de mond, cellulitis, longonsteking, problemen met zicht en fatale longembolie.

De hierboven beschreven Infliximab studie werd bekritiseerd omwille van te kleine en klinisch niet-significante meetbare effecten. Nochtans konden verschillende subgroepen geïdentificeerd worden die er een voordeel bij zouden kunnen hebben. Eén subgroep die verder bestudeerd werd was die met patiënten met exta-pulmonaire sarcoïdose waarbij de ziekte niet onder controle bleef bij lage dosis glucocorticoïden. Gebruik makend van een nieuwe testmethode werd een bijkomende studie opgezet om het effect van Infliximab te onderzoeken in 92 patiënten met extra-pulmonaire sarcoïdose. Een kleine maar tijdelijke verbetering werd waargenomen in de Infliximab groep. Hoe dan ook moet Infliximab niet gebruikt worden bij de routine behandeling van patiënten met longsarcoïdose totdat de verschillende subgroepen bestudeerd zijn in grotere gecontroleerde studies.

METEN VAN DE RESPONS

Het meten van de respons op de beschreven therapieën gebeurt op dezelfde manier dan bij behandeling met glucocorticoïden.

Daarnaast is het aanbevolen de patiënten regelmatig te monitoren op nieuwe uitingen van sarcoïdose. De methode voor opvolging werd beschreven in hoofdstuk “Klinische manifestaties en diagnose van sarcoïdose” en verscheen in het ledenblad van december 2011.

LONGTRANSPLANTATIE

Het aantal overlijdens als gevolg van longsarcoïdose is door de invoering van glucocorticoïde therapie afgenomen van 10% tot minder dan 1%. Nochtans komt het fatale stadium van de ziekte nog steeds voor en longtransplantatie vormt de enige hoop op langduriger overleving van patiënten met longfibrose (stadium IV longsarcoïdose). De mate van extra-pulmonaire sarcoïdose (in het bijzonder sarcoïdose van het hart) moet grondig bepaald worden vóór de ingreep en kan een mogelijke longtransplantatie verhinderen. Een studie rapporteerde, bij patiënten die in aanmerking kwamen voor longtransplantatie, een mogelijk verband tussen verhoogde mortaliteit en een verhoogde bloeddruk in de longen, zuurstof afhankelijkheid en Afro-Amerikaanse afkomst.

In het getransplanteerde weefsel bij sarcoïdose patiënten kunnen asymptomatische gebieden met niet-verkazende granuloma’s geïdentificeerd worden. Maar klinisch significant disfunctioneren van organen komt niet voor en een aanwijzing voor herval verdwijnt meestal binnen de 3 maanden en zonder verdere klinische gevolgen gedurende de follow-up periode.

Andere bevindingen bij longtransplantatie bij sarcoïdose zijn een toename in de ernst van acute afstotingsverschijnselen, een verhoogd voorkomen van ontsteking van de bronchiolen (dit zijn de kleinste buisjes die naar de longblaasjes gaan), en een opvallende toename in het percentage neutrofielen in BAL vocht. Het voorkomen van granuloma’s in long biopten is niet proportioneel met de ernst van acute afstoting bij individuele patiënten.

De afloop in sarcoïdose patiënten is hetzelfde dan in andere patiënten ondanks de verhoogde stimulatie van het immuunsysteem. Longtransplantatie blijft dus een waardevolle optie, hoewel de lange termijn gevolgen in sarcoïdose nog bepaald moet worden.

INFORMATIE VOOR PATIENTEN

Educatief materiaal (Engelstalig) over deze en andere onderwerpen is beschikbaar voor patiënten op website www.uptodate.com/patient

AANBEVELINGEN

Gelukkig zijn alternatieve therapieën zelden noodzakelijk bij de behandeling van longsarcoïdose. Indien een patiënt niet of slecht reageert op therapie met steroïden wordt de voorkeur gegeven aan behandeling met methotrexate. Wanneer dit niet werkt of niet verdragen wordt, is cyclophosphamide of azathioprine aangewezen. In de meeste gevallen wordt de therapie met lage dosis glucocorticoïden voorgezet (0.25 mg/kg en meestal minder dan 20 mg per dag).